负责任金融中国保险理赔报告（2024）-上海金融与发展实验室-北京工商大学

2 摘 要 经济增长、重大公共卫生事件的发生以及互联网技术的发展，刺激了人们对保险需求与意识的增长，我国保险业迎来发展机遇。保险理赔作为保险服务的最后一环，是保险保障功能的最直接形式，保险“赔不赔”、“怎么赔”成为了人们关注的焦点问题。党的“二十大”明确提出，金融工作要“坚持以人民为中心，持续强化金融工作的政治性、人民性，不断提升专业性，抓牢人民最关心、最直接、最现实的利益问题，切实发挥金融保险民生保障‘安全网’、经济运行‘减震器’和社会发展‘稳定器’的作用。”近年来，保险监管部门和行业高度重视保险理赔工作，切实维护客户的权益保障，以提升保险公司品牌声誉以及整个行业的公共形象。 报告第一章梳理了自 2001 年以来我国保险市场理赔的总体概况。从时间、险别等角度分析了保险理赔的金额与结构，并从消费者投诉的角度着手，分析我国保险理赔纠纷投诉情况。报告从横向和纵向两个视角对市场概况进行阐释，通过相应的数据分析，指出当前保险理赔存在的问题和改进的方向，有助于保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要推手。 报告第二章整理了我国保险理赔监管政策演变和理赔服务评价指标。从制度建设、重点业务以及重点领域三个方面梳理历年的理赔监管政策。可以看出，我国保险监督管理机构高度重视理赔服务，不断从制度层面优化理赔监管政策。报告还从财产保险和人身保险两个方面，对理赔服务的评价指标进行说明，明确各项指标的含义。 报告第三章在整合国内各家保险公司发布的 2023 年度理赔服务报告、官网专项信息披露及其他权威报告的基础上，对中国保险理赔大数据进行全面系统的 3 分析。从理赔金额、理赔时效、获赔率以及短期健康险综合赔付率等指标对 2023年保险行业理赔情况进行分析；根据细分数据，总结 2023 年中国保险行业的理赔亮点，并对消费者作出切实可行的风险提示。 报告第四章根据课题组征集到的各家保险公司近三年优秀理赔案例，将之归纳总结为中国保险理赔工作具有“有站位”“有责任”“有效率”“有温度”“有品牌”“有科技”“暖大湾”等行业特色。报告中生动切实的理赔案例表明，我国保险公司一直深入践行保险理赔服务的政治性和人民性，通过主动的客户关怀、积极的理赔工作、特色的理赔服务积极承担和履行着保险行业的社会责任。 报告第五章围绕一例入选中国消费者协会“2021-2022 年度全国消费维权十大典型司法案例”与 2023 年第 3 辑《人民法院案例选》的保险案例展开。该案例聚焦重大疾病保险“疾病释义”的争议焦点。报告从中国消费者协会和法院两个视角进行分析，总结出案例争议焦点和问题根源。通过该案例的剖析，报告指出，行业应及时提升疾病释义的科学性、规范履行保险公司说明义务。从疾病释义出台机制的角度厘清争议，不仅有利于保护被保险人合同约定的理赔权益，更可以促进健康保险市场规范健康发展。 4 目 录 摘 要........................................................... 2 目 录........................................................... 4 第一章 中国保险市场理赔的总体概况.............................. 7 一、中国保险市场理赔金额与结构.............................. 7 （一）历年理赔概况...................................... 7 （二）财产险和人身险赔付支出结构........................ 8 （三）财产保险公司分险种赔付支出结构.................... 9 （四）人身险分险种赔付支出结构......................... 10 二、中国保险市场理赔与消费者投诉........................... 11 （一）保险公司理赔纠纷投诉............................. 12 （二）财产保险公司理赔投诉情况......................... 13 （三）人身保险公司理赔投诉情况......................... 14 第二章 中国保险理赔的监管政策与评价指标....................... 16 一、中国保险理赔的监管政策................................. 16 （一）持续推进保险理赔监管制度建设..................... 17 （二）以车险和农险为重点业务改进理赔服务............... 18 （三）以小额保险为重点领域提升理赔效率................. 19 二、中国保险理赔服务的评价指标............................. 20 （一）财产保险公司理赔服务的评价指标................... 20 （二）人身保险公司理赔服务的评价指标................... 22 第三章 中国保险理赔的大数据分析................................ 29 5 一、理赔概况............................................... 29 （一）理赔总金额....................................... 29 （二）理赔件数......................................... 30 （三）理赔时效......................................... 30 （四）获赔率........................................... 30 （五）短期健康险综合赔付率............................. 33 二、2023 年保险公司理赔亮点 ................................ 36 （一）重大疾病仍然威胁着人民健康....................... 36 （二）医疗险重要程度不容置疑........................... 45 （三）交通事故为意外赔付首要原因....................... 48 （四）财产保险公司在重大灾害理赔方面发挥重要作用....... 49 （五）保险公司致力于民生理赔........................... 50 （六）财产保险公司服务于国家政策....................... 51 （七）科技赋能保险理赔................................. 54 （八）增值服务助力客户提升获得感....................... 54 第四章 高质量理赔与社会责任....................................