医药生物行业DRG／DIP政策跟踪：DRG／DIP重塑国内医疗行为逻辑，医药投资何去何从？

证券研究报告 DRG/DIP重塑国内医疗行为逻辑， 医药投资何去何从？ ——DRG/DIP政策跟踪 分析师：王明瑞 执业证书编号：S0930520080004 021-52523867 wangmingrui@ebscn.com 2024年5月9日 请务必参阅正文之后的重要声明 1 、医药产业价值链条和政策沿革、国内医院实践案例分析、重塑医疗行为逻辑、支付环境变革之下，医药投资何去何从、风险提示请务必参阅正文之后的重要声明 2 中国医药行医药行业价值业价值链条链条 医院药品化药生物药中成药原料药患者医保商保基本医保药店器械设备耗材流通商产品或服务资金收入支出图 ：年基本医保统筹基金收支情况 万亿元城乡居民基本医疗保险职工基本医疗保险收入支出图 ：年商业健康险收支情况（万亿元）年实体药店＋网上药店销售规模亿元年，公立医院医疗收入万亿元，非公立医院医疗收入万亿元资料来源：国家医保局、银保监会、中国卫生健康统计年鉴、米内网、年我国卫生健康事业发展统计公报、同花顺、光大证券研究所请务必参阅正文之后的重要声明 3 DRDRG/DIPDIP政策政策历史沿历史沿革 时间 事件/政策 2019年5月 国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议 2019年10月 关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知 2019年12月 DRG付费国家试点技术指导组启动DRG分组临床论证工作 2020年6月 国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知 2020年11月 国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知 2021年4月 国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知 2021年11月 国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知 2021年12月 国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知 2022年4月 国家医疗保障局办公室关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知 资料来源：国家医保局、光大证券研究所表 ：政策历史沿革请务必参阅正文之后的重要声明 4 、医药产业价值链条和政策沿革、国内医院实践案例分析、重塑医疗行为逻辑、支付环境变革之下，医药投资何去何从、风险提示请务必参阅正文之后的重要声明 5 某肿瘤专科瘤专科医院的医院的3年DRGDRG改革成改革成果 我们参考浙江的某肿瘤专科医院年清算数据共例进行分析：医院运营和费用结构：盈余能力呈上升趋势，改革后费用管控成效显著，年药占比下降，医疗服务收入占比上升，高倍率占比下降，表明医院收入结构更加合理。医疗服务能力：相较年，年总点数上升，（，病例组合指数）上升，而出院患者四级手术比例下降。表明医院综合服务能力有一定上升，但需注意提升出院患者四级手术比例。图 ：该院盈余能力（）图 ：该院费用结构药占比（）耗占比（）医疗服务收入占医疗收入比例（）图 ：该院高倍率病例占比（）图 ：该院总点数图 ：该院图 ：该院出院患者四级手术比例资料来源：林振威 等《绩效改革下医院精细化管理实践与思考》、光大证券研究所请务必参阅正文之后的重要声明 6 某肿瘤专科瘤专科医院的医院的3年DRGDRG改革成改革成果 医院运行效率：改革后，平均住院日和费用消耗指数（医院组患者住院例均费用与区域同组例均费用的比值）逐年下降，表明改革后医院运行效率逐年加快。医疗均费及患者负担：患者住院均费不断降低，而自费率并没有明显上升，改革后患者负担不断减轻。医疗质量及患者满意度： 类切口感染率的差异没有统计学意义。相较年，年日内返住率下降，而伴严重并发症与合并症比例上升，门诊收入占比上升，住院患者满意度下降。医院的病案质量愈加规范，严重并发症与合并症的书写比例相对上升。挤压了不合理住院，如入院配药等，但也要预防向门诊转移费用的风险，这些不合理行为会在一定程度上降低住院患者满意度。图 ：该院平均住院日（天）图：该院费用消耗指数图：该院住院均费 万元）图：该院自费率）图：门诊收入占医疗收入比例图：该院住院患者满意度资料来源：林振威 等《绩效改革下医院精细化管理实践与思考》请务必参阅正文之后的重要声明 7 某三甲医院甲医院基于基于DRGDRG的临床的临床科室住科室住院费用院费用管理管理 我们参考年深圳市某三甲医院各临床科室医保付费数据，对其住院费用管理情况进行分析，分为 类：高于全院并且结余率（医保结余率＝医保付费盈余医保付费标准）大于全院水平：该部分科室的诊治技术水平较高并且诊疗费用合理，是医院影响力和医保资金结余留用的主要来源；较高但结余率较低：该类科室收治病人的病情较复杂，产生的住院医疗费用易超支；和结余率双低：存在较严重的住院费用管理问题，是最应该得到解决的一环；较低但结余率较高：可以通过开展新型技术提高治疗水平、引进高水平人才加快学科建设、挖掘科室核心竞争力等策略，推动科室发展成为医院的明星科室。资料来源：陈曦 等《基于的临床科室住院费用管理》、光大证券研究所图15：该院科室CMI和医保结余率的波士顿矩阵 请务必参阅正文之后的重要声明 8 、医药产业价值链条和政策沿革、国内医院实践案例分析、重塑医疗行为逻辑、支付环境变革之下，医药投资何去何从、风险提示请务必参阅正文之后的重要声明 9 DRDRG/DIPDIP下的下的异化行异化行为：数为：数据质控据质控端 异化行为 内涵 外延表现 病案质量低 非因能力不足或客观大意导致的主要诊断或主要手术操作选择不正确、编码填写不准确等，造成病例入组错误或者无法入组的行为 （1）主要诊断或主要操作选择不正确，将诊断中权重更高的疾病诊断作为主要诊断；（2）诊断编码填写不正确，与医保编码不统一；（3）重复填写或漏传诊断编码、手术操作编码；（4）病例出现概念和逻辑错误，造成诊断编码或手术编码与性别年龄不符，诊断与新生儿体重不符；（5）填报无效主诊断；（6）多个诊断编码或手术编码之间相互冲突；（7）诊断与离院方式不符等 医保结算清单异化填写 医疗机构在医保结算清单填写过程中产生规则理解扭曲和异化问题，为获得更多支付额度，将资源消耗作为主要诊断唯一填写标准，对支付诊断进行“修改”或“纠偏”，造成填写不符合医保审核及结算需求的行为 （1）主手术缺失；（2）主手术无对应治疗项目；（3）刻意调整主诊断或主手术或调整次序等 分组数据不真实 由于按项目付费时期基础数据“水分”大，药品和耗材集采等政策影响收费项目价格，造成病组（种）的支付标准明显高于或不符合实际资源消耗的情况，从而引发异化行为 （1）医疗资源消耗和入组标准不匹配；（2）病组（种）支付标准不科学、定价不合理等政策端问题，导致医疗机构产生过大结余或超支偏差；（3）引发部分病组（种）病例数异常增长等现象 医保部门制定的费用支付方式会对医疗服务供给方的行为产生“引致效应”，即医疗服务供给方会根据医保部门制定的医保支付方式调整自身行为逻辑，但是一旦这种行为触碰到医保基金监管红线，就会演变成异化行为。 相较于按项目付费引致的过度医疗、虚