2025中国创新药械多元支付白皮书

致谢 感谢在本次研究报告中为我们提供悉心指导的评审委员会。 评审委员会名单（按姓氏音序排列）： 李秀芳 南开-泰康保险与精算研究院院长 李永忠 上海医药集团股份有限公司执行董事兼执行总裁 梁涛 原中国银行保险监督管理委员会副主席 宋瑞霖 中国医药创新促进会执行会长 田美攀 中国再保险(集团)股份有限公司总裁助理、总精算师 王平洋 浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险委员会主任委员 吴淳 波士顿咨询公司中国区执行合伙人、董事总经理、全球资深合伙人 许嘉齐 国家食品药品监督管理总局药品审评中心前主任 徐敬惠 中国太平洋人寿保险股份有限公司原董事长/大家保险集团有限责任公司原总经理 张晓蕾 中国精算师协会执行副会长兼秘书长 感谢在本次研究报告中为我们提供前沿洞见的伙伴（排名不分先后）： 南开-泰康保险与精算研究院李冰清教授、宫宸博士生 波士顿咨询公司医疗健康分析团队 中国人寿再保险有限责任公司产品开发部及大数据服务部 泰康在线财产保险股份有限公司健康险事业部产业拓展部负责人张婷 1 摘 要 A b s t r a c t 随着我国经济社会发展和居民健康意识提升，人民群众对优质医疗资源与创新药械的需求持续增长。党中央、国务院始终坚持以人民健康为中心，高度重视医药创新体系建设。然而，在人口老龄化加剧与医疗需求升级的双重压力下，单一依赖基本医保的支付模式已难以满足群众对高价创新疗法的多层次需求。在现有基本医保体系的基础上，建立包括商业健康保险、慈善援助基金等在内的多元支付体系成为破解创新药械可及性难题的关键路径。 创新药械对患者、医疗卫生系统及社会均可以带来多重价值。目前，在社会医疗保险之外，形成了以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。 报告选取美国、德国、英国、日本四大市场进行横向对比，提炼出其创新药械多元支付体系的三条核心规律：其一，除社会保险（保障）外，商业健康险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，有效管理了商保的成本和价格，是促成药企参与风险共担的抓手。 2 中 国 创 新 药 械 多 元 支 付 白 皮 书 （2025） 聚焦国内市场，报告提出我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。2024 年预计创新药销售市场规模达 1,620 亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约 710 亿元，覆盖 44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%1。这一格局凸显出两个问题：一是基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”；二是患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平，导致这一问题的主要原因是商保在筹资端遭遇瓶颈。 当前，我国商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索：以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约 45 亿元，占比超过商业健康险支付的 37%；高端医疗险通常不加限定对所有医疗费用提供保障，包括创新药械，支付规模合计约 1 亿元，占比 1%；企业补充医疗险大部分未设置单独的特药责任或目录，支付规模合计约 10 亿元，占比 8%；重疾险为给付型保障，它在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，支付规模约 58 亿元，占比 47%；带病体特病特药保险 1 百分比已四舍五入，故总和不为 100%。 3 面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，支付规模约 9.6 亿元，占比 8%2。除了商业保险外，多元支付的其他方式也在探索，如创新药械的免息金融分期支付方案等。 展望未来，我们从民众对创新药械的需求出发，预估到 2035 年我国创新药械市场规模将为 1 万亿元。商业健康险对创新药械的支付占比需达到 44%，支付规模约为 4,400 亿元。 创新药械存在不同的支付主体，不同主体因各自的经营特征，以不同的形式为创新药械付费，我们称为创新药械的多元支付机制。构建创新药械的多元支付机制对患者、医疗卫生系统及社会价值巨大。 2 百分比已四舍五入，故总和不为 100%。! 4 中 国 创 新 药 械 多 元 支 付 白 皮 书 （2025） 目 录 摘要 1 1 研究背景与方法论 6 1.1 创新药械及多元支付机制的定义 7 1.2 研究背景 7 1.3 研究目标和方法 9 2 国际创新药械多元支付的实践 11 2.1 对国际实践的思考 12 3 中国创新药械总体支付结构 14 3.1 当前我国创新药械总体规模及支付结构 15 3.2 商业健康险对创新药械的支付潜力展望 16 3.3 国家政策积极支持创新药械多元支付机制建