寻找中国保险的Alpha系列之一：医保改革下的健康险：模式、空间与格局

请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告 | 2025年04月09日优于大市寻找中国保险的 Alpha 系列之一医保改革下的健康险：模式、空间与格局核心观点行业研究·行业专题非银金融·保险Ⅱ优于大市·维持证券分析师：孔祥证券分析师：彭思宇021-603754520755-81982723kongxiang@guosen.com.cn pengsiyu@guosen.com.cnS0980523060004S0980521060003证券分析师：陈曦炳证券分析师：马千里0755-81982939010-88005445chenxibing@guosen.com.cnmaqianli@guosen.com.cnS0980521120001S0980521070001联系人：王京灵0755-22941150wangjingling@guosen.com.cn市场走势资料来源：Wind、国信证券经济研究所整理相关研究报告《关于调整保险资金权益投资比例的点评-政策推动险资权益空间打开》 ——2025-04-08《保险业 2024 年财报综述-投资收益弹性释放，负债结构逐步改善》 ——2025-04-02《近期险资配置行为分析-险资加配红利资产的新模式》 ——2025-03-11《关于推进商业健康险药品目录建设的点评》 ——2025-02-27《2024 年四季度保险业资金运用情况点评-风险偏好回升的拐点》 ——2025-02-24老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委预测，预计 2035 年左右，我国 60 岁及以上老年人口将突破 4 亿，在总人口中的占比将超过 30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好，但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG 和 DIP 均通过预先设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP 改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023 年居民医保住院次均费用同比下降 5%，而门诊费用同比上升 5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。普惠型保险角色加强，中高端医疗险供给放量。当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。医保改革压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。展望未来，商业健康险核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”的两端突围。（1）产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打造服务生态，通过前端干预减低赔付风险。（2）数据互通：商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。投资建议：2025 年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险价值贡献。此外，从公司角度来看，预计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产品依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，我们预计到 2028 年，我国商业健康险保费收入有望从 9700 亿元提升至1.4万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司中国财险、中国平安、中国太保。风险提示：保费增长不及预期；赔付水平波动；数据共享推进不及预期等。重点公司盈利预测及投资评级公司公司投资昨收盘总市值EPSPEV/PB代码名称评级（元）（亿元）2025E2026E2025E2026E2328.HK中国财险优于大市14.6433051.551.671.151.10601318.SH 中国平安优于大市51.48105547.728.570.640.58601601.SH 中国太保优于大市32.5331204.774.900.470.41资料来源：Wind、国信证券经济研究所预测请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告2内容目录医保 DRG/DIP 改革背景 .......................................................... 5医保改革背景及必要性 .................................................................. 5DRG/DIP 改革：控费与效率提升 .......................................................... 6医保改革对商业健康险的挑战 .................................................... 7传统商业医疗险吸引力下降 .............................................................. 7数据互通与风险定价“难题” ............................................................ 9医保改革下的健康险发展机遇 ................................................... 10普惠型保险医疗补充角色强化 ...........................................................11中高端医疗险需求激增 ................................................................. 13“药+险”融合，创新支付模式 .......................................................... 16商业健康险的应对策略与未来展望 ............................................... 17产品与服务升级 .......................................................................18数据与技术赋能 ........................................